Diş Dolgusu (Restoratif Diş Tedavisi): Klinik Endikasyonlar, Materyal Seçimi ve Uygulama Protokolleri
Ağız florasında bulunan karyojenik bakterilerin karbonhidratlı gıdaları fermente etmesiyle açığa çıkan organik asitler, dişin en dış katmanı olan mine dokusunda mineral kaybına (demineralizasyon) yol açar. Bu süreç kontrol altına alınmadığında mine bütünlüğü bozulur ve yıkım alt katmandaki dentin dokusuna ilerleyerek "kavite" adı verilen kalıcı doku boşluklarını oluşturur. Klinik pratiğimizde çürük, aşınma veya travma nedeniyle yapısal bütünlüğünü kaybetmiş dişlerin enfekte dokulardan arındırılarak anatomik formunun, çiğneme fonksiyonunun ve komşu dişlerle olan temas noktalarının yeniden kazandırılması işlemine diş dolgusu (restoratif diş tedavisi) adı verilir.
Klinik Teşhis Kriterleri ve Dolgu Endikasyonları
Her mine renklenmesi veya başlangıç çürüğü dolgu gerektirmez; henüz yüzey bütünlüğü bozulmamış (kavitasyonsuz) mine lezyonları topikal florür uygulamaları ve ağız hijyeni eğitimi ile takip edilir. Ancak yıkımın dentin tabakasına ulaştığı ve hastanın fırçalayarak temizleyemeyeceği mikro boşlukların oluştuğu durumlarda restoratif müdahale zorunludur. Hekim olarak ağız içi ayna ve sond muayenesinin yanı sıra, özellikle dişlerin birbirine bakan ara yüzlerindeki gizli çürükleri tespit etmeyi sağlayan "bitewing" (ısırma) radyografileri ile kesin teşhis koyarız.
Klinikte dolgu endikasyonu koyduğumuz başlıca tablolar şunlardır:
Mine ve dentin sınırını aşarak kavitasyon oluşturmuş birincil diş çürükleri.
Ağızdaki eski restorasyonların kenar uyumunun bozulması veya mikro sızıntı nedeniyle dolgu altında gelişen ikincil (sekonder) çürükler.
Diş sıkma (abfraksiyon), sert fırçalama (abrazyon) veya asitli gıda tüketimine (erozyon) bağlı olarak dişlerin diş eti sınırındaki boyun (kole) bölgelerinde oluşan çürüksüz madde kayıpları.
Travma sonucu meydana gelen ve sinir dokusunu (pulpa) açığa çıkarmayan mine-dentin kırıkları.
Kullanılan Restoratif Materyaller ve Biyomekanik Özellikleri
Geçmiş yıllarda sıklıkla kullanılan cıva-gümüş alaşımlı amalgam dolgular; diş dokusuna kimyasal olarak bağlanmaması, tutuculuk sağlamak için çürük olmayan sağlam diş dokusundan da aşındırma gerektirmesi ve metalin genleşme katsayısı nedeniyle diş duvarlarında çatlaklara yol açması sebebiyle klinik pratiğimizde terk edilmiştir. Günümüzde vakanın biyomekanik gereksinimine göre üç temel materyal grubu uygulanmaktadır:
Kompozit Rezin Dolgular: İnorganik cam doldurucu partiküller ve organik rezin matristen oluşan, diş rengindeki direkt restorasyon materyalleridir. Diş dokusuna "adeziv" (bonding) ajanlar aracılığıyla mikromekanik olarak bağlanır. Tutuculuk için sağlam diş dokusundan kesim yapılmasını gerektirmez; sadece çürük dokunun temizlenmesi yeterlidir. Hem ön hem de arka grup dişlerde çiğneme kuvvetlerine karşı yüksek direnç gösterir.
Cam İyonomer Simanlar: Dişin sert dokularına kimyasal olarak bağlanan ve yapısındaki florür iyonlarını zamanla ortama salarak ikincil çürük oluşumunu baskılayan materyallerdir. Aşınma dirençleri kompozit rezinlere kıyasla daha düşük olduğundan genellikle süt dişi restorasyonlarında, tükürük izolasyonunun zor olduğu diş eti altı kök çürüklerinde veya derin kavitelerde kaide (taban) maddesi olarak tercih edilir.
İnley ve Onley (İndirekt) Dolgular: Çürük yıkımının çok geniş olduğu, dişin çiğneyici tepe noktalarının (tüberküllerin) zayıfladığı ancak tam kuron (kaplama) kesimi gerektirmeyen arka grup dişlerde uygulanır. Çürük temizlendikten sonra kaviteden dijital tarayıcılarla ölçü alınır; laboratuvarda porselen veya güçlendirilmiş kompozitten üretilen blok dolgu, klinik ortamda dişe adeziv rezin simanlarla yapıştırılır.
Klinik Uygulama Protokolü ve Derin Çürük Yönetimi
Direkt kompozit dolgu işlemi, lokal anestezi altında ilgili dişin tükürük, kan ve nemden izole edilmesiyle (rubber dam / lastik örtü veya pamuk rulolar ile) başlar. Adeziv sistemlerin işlem sırasında tükürükle temas etmesi, dolgunun dişe bağlanma kuvvetini düşüren ve tedavi sonrasında kenar sızıntısına yol açan en önemli klinik başarısızlık nedenidir.
Çürük doku, döner aletler ve el ekskavatörleri kullanılarak enfekte dentin tamamen uzaklaştırılana kadar temizlenir. Çürüğün dişin sinir dokusuna (pulpaya) çok yaklaştığı derin kavitelerde, sinirin açığa çıkmasını önlemek ve onarım (tersiyer) dentini yapımını uyarmak amacıyla kavite tabanına kalsiyum hidroksit veya biyoseramik (MTA, Biodentine) esaslı doku dostu materyaller yerleştirilir; bu koruyucu işleme "kuafaj" (pulpa kaplaması) adı verilir.
Ardından mine ve dentin yüzeyleri fosforik asit jeli ile mikroskobik düzeyde pürüzlendirilir, yüzeylere bağlayıcı ajan (bonding) sürülerek ışıkla sertleştirilir. Kompozit rezin materyali, ışıkla sertleşirken oluşan "polimerizasyon büzülmesi" stresini ve buna bağlı gelişebilecek çatlakları önlemek amacıyla kaviteye tek seferde değil, en fazla 2 milimetrelik ince katmanlar halinde (tabakalama tekniği) yerleştirilir ve her katman LED ışık cihazıyla ayrı ayrı sertleştirilir. Son aşamada ısırma kağıdı ile hastanın kapanış (oklüzyon) kontrolü yapılır, anatomik uyumsuzluklar giderilir ve dolgu yüzeyi polisaj (cila) lastikleriyle pürüzsüzleştirilir.
İşlem Sonrası Dönem ve Restorasyonun İdamesi
Dolgu tedavisini takip eden ilk birkaç gün ila birkaç hafta arasında, özellikle derin dentin çürüklerinin temizlendiği dişlerde soğuk ve sıcak uyaranlara karşı kısa süreli sızlama görülmesi fizyolojik bir süreçtir; pulpa dokusunun kendini onarmasıyla bu hassasiyet kademeli olarak kaybolur. Ancak anestezinin etkisi geçtikten sonra çiğneme sırasında dişte "yükseklik hissi" veya sadece basma anında keskin bir ağrı oluşuyorsa, dolguda milimetrik bir erken temas (prematür kontak) söz konusudur. Bu durum kendiliğinden geçmez; hekim tarafından yapılacak birkaç dakikalık aşındırma işlemiyle oklüzyonun dengelenmesi gerekir.
Restorasyonların klinik ömrünü belirleyen ana unsur hastanın ağız hijyenidir. Dolgu ile doğal diş dokusunun birleşim sınırlarında bakteri plağı birikimini ve ikincil çürükleri önlemek için günde iki kez diş fırçalama, ara yüz dolgularının bulunduğu kontak noktalarının temizliği için günlük diş ipi kullanımı ve 6 ayda bir rutin hekim kontrolü ihmal edilmemelidir.
